拉斯维加斯赌城疫情防控期间学生外出娄底申请表

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学  号

姓名

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外出起止时间

      月_   _ 日__ 时  至           月_   _ 日__ 时

目的地

交通工具（填写具体车次、座位号）

外出事由

            申请人签字：

                                         年    月    日

班主任/辅导员意见

       签字：

                                       年    月    日

学院意见

             签字（盖章）：

                              年    月    日